عيادة الجلد والشعر والجمال كسما

الاسم *

اسم العائلة *

اسم الأب *

تاريخ الولادة *

يمكنك كتابة التاريخ بدقة من السنة إلى اليوم. على سبيل المثال: 1352/03/01

الرقم الوطني *

مكان الإصدار *

التعليم

الوظيفة

الحالة الاجتماعية *

اسم المرافق للمريض في يوم العملية *

عنوان الإقامة *

رقم الهاتف 1 *

رقم الهاتف 2 *

تفاصيل

صورة ورقة تعليمات توجيهات السرير للمريض *

تحميل الصورة

الملفات بامتداد PNG و JPG أو PDF مسموح بها.

صورة بطاقة تعريف المريض (بطاقة الهوية الوطنية أو الصفحة الأولى من جواز السفر) *

تحميل الصورة

الملفات بامتداد PNG و JPG أو PDF مسموح بها.

القبول عبر الإنترنت